ÜROLOJİ-ÜROONKOLOJİ VE HAYATA DAİR

Üroloji çok kapsamlı bir tıbbi daldır.Eskiden sadece prostat ve hastalıkları,taş ve hastalıklarını kapsayan bir bilim dalı iken şimdi çok genişlemiş ve her bir bölümü ayrı iktisas verecek yeni bilim dalına ulaşmıştır.
Üroonkoloji(ürolojik kanserler).Noroüroloji(felçli ve sinir rahatsızlığı olan hastalardaki idrar problemleri),Ürojinekoloji(kadınlardaki idrar problemleri),Pediatrik üroloji(çocuklardaki her türlü idrar problemleri),İnfertilite(erkekteki kısırlıklar),Empotans(erkeklerdeki cinsel fonksiyon bozukluklarını),Endoüroloji(bıçaksız yapılan ürolojik ameliyatları),Genel üroloji(enfeksiyon ve taş hastalıkları vs.)tedavi eden bölümleri halini almıştır.
Ürolojideki son gelişmeler,endoskopik alan ile üroonkolojik alanda daha bir gelişim göstermiştir.Daha çok idrar yolları taşlarına ameliyatsız yaklaşımı kapsayan endoskopik üroloji tamamen aletlere dayanan bir bilim bölümü olmuştur.Her ne kadar endoskopik olarak bazı tümörlere müdahele edilse de,üroonkolojide açık ameliyat daha emniyetli,daha geniş ve temizleyici özelliğinden dolayı halen tercih edilmektedir.
Üroonkolojideki gelişmeler önce böbrekten başladı.Eskiden ufak bir böbrek tümöründe tüm böbrek alınırken,şimdilerde 5 cm büyüklüğüne kadar yayılmamış tümörler parsiyel olarak alınmakta geri kalan böbrek işlevini devam ettirmekte,organ kaybı olmamaktadır.(Nefon koruyucu cerrahi)ismi verilen bu ameliyat tipindegittikçe daha gelişmeler beklenmekte,tek böbrekli ve diyabetli hastalarda kurtarıcı bir ameliyat tipi olmaktadır.
Üroonkolojideki diğer bir gelişme prostat kanser cerrahisinde oluşmuştur.Benim asistanlığım zamanlarında prostat kanseri ameliyatsız olmaz,hasta sistomize edilir ve HONVAN ilacı verilirdi.Bu ilacın kardiyak yan tesiri ile kanseri biraz olsun gerileyen hastlar kalp konpikasyonlarından kaybedilirdi.Daha sonra radikal prostatektomi ameliyatları başlamış fakat pos po seksuel empotans garanti haline gelmiştir.Şimdilerde sinir koruyucu cerrahi ile hem pos op idrar kaçağı minimize edilmiş,bunun yanında pos op empotans ensidansı çok azalmıştır.
Üroonkolojideki çok önemli bir gelişmede mesane kanseri ameliyatlarında gelişmiştir.Hastalara mesane tümörü teşhisi konulduktan sonra TUR denilen kapalı yöntemle mesanedeki tümör tamamen alınır çıkan parçalar patolojiye yollanır,düşük grade li bir tümör ile karşılaşırsak,olay büyük ölçüde hastanın kontrolü hariç bitmiştir.Ama yüksek grade li bir invazive tümör ile patolojide karşılaşırsak o zaman mesane alınması,tüm lenf nodüllerinin genişçe temizlenmesi gerekir.Eskiden,hatta bugün bile alınan mesanenin yerine vücut dışına yerleştirilen idrar toplanmakta ve hasta böyle yaşamaktaydı.Bu durum insan yaşamına ve karakterine uygun düşmemekte,vücut dışına yerleştirilen torba hastanın denize girmesine,seks yapmasına,aşırı fiziksel aktivasyonlarına mani olmakta ve sosyal düzenini bozmaktadır.Son yenilik ise 50-70 cm boyunda bir ince bağırsak segmentinin yapay mesane haline getirilmesidir.Bu yapay mesanenin bir ucunun uretraya bağlanması,böbrekten gelen üreterlerinde bu yapay mesaneye tespit edilmesi ile hastanın mağluluyetten kurtulması,yaşam kalitesinin arttırılması hedeflenmektedir.Hastanın bu yapay mesanesi ile normal yerinden idrar yapması,yapılan araştırmalarda en çok tercih edilen ameliyat tipi olmuştur.
Hasta içi büyük kolaylık sağlayan bu ameliyat,doktor için büyük bir mücadele,özveri ve bilgi demektir.Tüm bu kazanımlardoktora büyük yük ve mesuliyet yüklemekte ve doktorun hayatını tehdit edecek düzeyde bir strese sebebiyet vermektedir.Çünkü bu ameliyat 6-7 saat sürmektedir.Tıbbi kitaplar bir ameliyatı 3 sayfada anlatırken doğacak kompilikasyonları 13 sayfada özetlemektedirler.Hastalar doğabilicek konpilikasyonları kabul etmeyip doktorun elindeki sihirli deynek ile tam şifayı beklemektedirler,en ufak bir aksiliğe tahammülleri yoktur.İşte bu bencil düşünce doktorun hayatını tehdit edecek seviyede stres oluşturmaktadır.Peki,bu durumdan nasıl kurtulacağız;
Mesleğimizi bırakamayacağımıza göre bu stres ile mücadelene en iyi yol insanın kendine oyalayabileceği bir veya birkaç hobi sahibi olmasıdır.Ben şahsen 43 senelik doktorluk süresinde 2 hobi edindim ve çok zaman 2 hobimide aynı zamanda kullandım.Bu hobilerimden biri deniz ve kaptanlıktı.Engin denize yelken açmak bana,bu dünyadan sanki başka bir evrene geçmiş huzuru ve sakinliği veriyordu.Her yelkenin dalgalanması ve sonunda rüzgar ile dolması ruhumun dalgalanıp,bu dalga ile streslerimin yok olması ve yerine huzurun dolmasıydı.Birde bu mutluluğa ikinci hobim olan latin müziğini eklediğim zaman başka bir alemin içinde olduğumu sadece düşünmüyor,o alemin içine giriyordum.Boş deryada yüksek ses ile söylenen latin şarkıları benim candan arkadaşım olmuştu.Sezen Aksu'nun şarkısında da:sıkılınca bir şarkı söyle iyi gelecek dediği gibi üksek perde de söylenen şarkılar hakikaten iyi gelmekte ve ben bunu 40 senedir denemekteyim.
Doktor hergün dinlenmiş ve yeni bir heyecan ile güne başlamalıdır.Çünkü işinin materyali insandır ve buda kainatın yaratıcısının en kıymetli varlığıdır.Doktorun işinde hata olmamalı,olmaması içinde doktorun ruh halinde hata olmamalıdır,buda hobiler ile gerçekleşir ve doktora impus sağlar.En iyi doktor,işini tam yapan işinde ve içinde huzuru bulandır.

 

İlerlemiş mesane kanserinde mesane alınıp 40 cm ince bağırsaktan yapay mesane yapılıp idrar yoluna bağlanmakta ve vücud dışındaki idrar torbasına son verilmektedir. (Bağırsaktan Yapay Mesane Yapımı)Prostat kanserlerinde de kenserin durumuna göre dört ayrı tedavi usuluyle hastanın şifası sağlanmaktadır.KANSER OPERASYONLARININ MANTIĞI Radikal Cerrahi Pratik olarak radikal cerrahi deyimi, kanserin çevresinde, sınırında normal doku bırakarak, gross ve mikroskopik olarak tümörün tamamen çıkartılmasıdır. Radikal cerrahi belirli bir morbiditeye sahip ve hastanın yaşam şeklini etkileyen (radikal sistektomi veya orkiektomi gibi) işlemlerdir. Organ içinde sadece tümörün tamamen çıkartılmasına yönelik işlemler de vardır. Ancak aynı organ içindeki tümörün multifokal oluşu ileride sorun çıkaracaktır. Cerrahi olarak da organın bir parçasının alınması tamamının çıkartılmasından daha zor ve komplike olabilir. Be nedenlerle organ tümör küçük olsa dahi organın tamamının rezeksiyonu gerekebilir. Total eksizyonla radikal eksizyon tanımları farklıdır. Total eksizyon denildiğinde, çevre dokular olmaksızın organın tamamının çıkartılması anlaşılır. Radikal'de ise organ çevresindeki sağlam dokularla birlikte dışarıya alınır. Her organın radikal tanımı değişik eksizyon ifade eder. Radikal nefrektomi, gerota fasyasının dışında bir diseksiyon tanımlarken radikal prostatektomi, organ çevresinde minimal yumuşak doku diseksiyonunu belirtir. Radikal sistektomide ise, Mesane, çevre yumuşak dokular ve prostat çıkartılır. Radikal orşiektomi, testisle birlikte tunika vaginalis ve geniş bir spermatik kord eksizyonunu belirtir. Sonuç olarak her organın radikal operasyonu kendine özgüdür ve bölgesel lenfadenektomi ile veya adenektomisiz yapılabilir. Radikal nefrektomi .böbrek kanserinin standart operasyonudur. Tümör 10 cm'den küçük olduğunda operasyon çok etkindir. Ancak böbrek tümöründe çevre yumuşak doku ve renal ven tutulumu yaygındır. Abdominal US ve BT sayesinde böbrek tümörünün erken tanısı kolaylaşmıştır. Tüm olgular için radikal cerrahi şartmıdır? 2-3 cm'lik tümörlerde parsiyel nefrektomi ile lokal kontrol sağlanabilir. Nüks olursa böbreğin geri kalanı çıkartılabilir. 3 cm'den küçük tümörlerde radikal nefrektomiden sonraki nüks oranı sıfırdır. 3 cm'den küçük tümörlerin lokal eksizyonu ile(parsiyel nefrektomi) geri kalan böbrek bölümündeki nüks oranı ise %3 'den azdır. Karar vermek bazen zor olabilir. Bu nedenlerle her organın tümörleri kişiye göre ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Buna ek olarak cerrahiyi radikal kılmak amacıyla radyoterapi ve kemoterapi gibi ek tedaviler uygulanması gereken olgular da vardır. Biyopsi Kanser tedavisinin etkinliği, tanının doğruluğuna bağlıdır. Bu nedenle biyopsi yapılır. Kanserin klinik ve radyolojik özellikleri var olsa da kesin tedavi için histopatolojik inceleme şarttır. Bazı durumlarda aspire edilen vücut sıvılarından sitolojik inceleme yeterli olur.Ancak yine de doku örneği daha fazla bilgi verir. Biyopsi yöntemleri, iğne biyopsisi, insizyonal ve eksizyonal biyopsi şeklindedir. Biyopsi şekilleri, kanserin yayılmasını veya daha sonraki tedaviyi etkiler. Örneğin, testiste insizyonal biyopsi lokal nüks oranını ve lenfatik yayılımını arttırır. Mesane açık biyopsisi ise kanserin insizyona ve suprapubik bölgeye yayılımına neden olur. Prostat kanseri için iğne biyopsisi uygulanırken, mesane kanseri için trans üretral biyopsi yapılır. Penis kanserinde insizyonal ve eksizyonal biyopsi yapılır. Renal ve testiküler kanserde ise klinik özelliklerinden ötürü, tutulmuş organ daha önce histolojik inceleme yapılmadan çıkarılır. Patoloji Ürolojik patolojilerde tanı çoğunlukla immunohistokimyasal boyama yöntemleri ile konulur. Kanserin grade'i en etkili göstergelerden biridir. İnvazyon derecesi tedaviyi etkiler. Histopatalojik tanı dokunun tipine göre tedaviyi belirler.Örneğin testis tümöründe, miks germ cell tümörle, seminom'un tedavi algoritması farklıdır. İmmunohistokimyasal boyama teknikleri ile tümörün yayılımını ve prognozunu belirlemek de mümkündür. Örneğin tümör süpressör gen olan p53' ün kromozom 17'deki mutasyonu yüzeyel veya derin mesane tümörünün agressif olabileceğini gösterir. Tümör Belirteçleri (Marker) Serum biyomarkerleri,ürolojik onkolojide önemli bir yer tutar. Bunlar, enzimler, proteinler, metabolitler , onkojenler, ve tümörle ilgili antijenlerdir. Markerler, hastalığın tanı, evreleme ve takibinde işe yararlar. Genel onkoloji arasında en işe yarar olanlar üro onkoloji markerleridir. Bunlar arasında en sık kullanılan ise Prostat Spesifik Antijen (PSA)'dir. Böbrek için ferritin, testis için, Alfafetoprotein (AFP), Beta human koriyonik gonadotrofin(HCG) ve plasental alkalin fosfataz kullanılır. Mesane markerleri ise, HCG ve karsinoembryonik antijen(CEA)'dir. Evreleme Ve Prognostik Faktörler Evreleme, kanser hastasının tedavisinde en temel ögedir. Tedaviye başlamadan önce hastalığın yayılımını saptamak çok önemlidir. Evreleme bize hastalığın anatomik ilerleyişini gösterir. Evreleme aynı zamanda önemli bir prognostik faktördür. Önerilen ve kabul edilen diğer prognostik faktörler, grade, cinsiyet, yaş, hastanın performans durumu, serum biyomarkerleri, onkojenler ve tümör supressor gen fonksiyonlarıdır. Lenfadenektomi Kanser, çoğunlukla orijin aldığı tarafın lenf nodlarına yayılır. Lenf yayılımı, kanserin kür şansını etkiler. Bu nedenle bazı kanserlerde evreleme amacıyla lenfadenektomi yapılır. Radikal cerrahide de lenfadenektomi uygulanır. Penis ve testis kanserleri, lenf metastazı varlığına rağmen kürabl olan kanser türleridir. Mesane kanserlerinde ise lenf metastazı varlığında hastalığın kürabl olma şansı % 20-50'dir. Lenf yayılımı olan böbrek kanserinin kür şansı azdır. Prostat kanserinde bölgesel lenf nod tutulumuna rağmen sürvi uzundur. Kombine Tedaviler Kanser tedavisinde cerrahi eksizyon en çok kullanılan yöntem olmasına rağmen bazı lokal ilerlemiş kanserleri rezeke etmek mümkün olmaz. Bazen de organı korumak ve uzak yayılımı önlemek amacıyla kombine tedaviler uygulanır. Radyasyon tedavisi ve kemoterapi, lokal kontrolü ve yaşam süresinin artmasını sağlar. Bazen de kanserli organın vücutta korunarak tedavisine yardım eder. Debulking Cerrahi 'Debulking' mevcut tümör kitlesinin küçültülmesi anlamına gelir. Ürolojik kanserlerden böbrek tümöründe, metastaz olsa dahi ana kitlenin çıkartılması veya testis tümörlerinin dev lenf metastazlarının çıkartıldıktan sonra kemoterapisi yaygın kullanılan tedavi modelidir.Ancak yaşam süresini uzattığı şüphelidir. Takip Hasta takibi, kanser tedavinin önemli bir parçasıdır. Radikal sistektomili bir hastada üst üriner sistemin kontrolu şarttır. Çünki ürotelyal tümör üriner sistemin herhangi bir yerinde nüks edebilir. Prostat kanserinde ise post operatif PSA takibi, olası nükslerin erken tanısına yardım eder. Testis tümörleri marker ve radyoloji ile takip edilerek olası nüksler erken tedavi edilir. Takip her organın kanser türü için farklı şekilde uygulanır. Cerrahi Kanserin Yayılmasına Neden Olur mu? Hasta veya yakınları kansere bıçak vurulunca veya kansere hava girince onun yayılmasına neden olabileceğini düşünürler. Bu kanı, etkisiz tedavi edilen hastalardaki hızlı kötüleşme ile ortaya çıkmıştır. Kanserin daha hızlı yayılmaya başladığı dönemde yapılan cerrahi, beraberinde post operatif kötü beslenme, anestezi ve cerrahinin immunosupressif etkisi ile birleşince kötü sonuçlar ortaya çıkabilir. 30-40 yıl önce tümörlü dokunun manuplasyonunun mikrometastazlara neden olduğu düşünülürdü. Bu nedenle bugün bile diseksiyon sırasında olabildiğince tümörlü dokuya dokunulmamaya çalışılır. Kanserli organ çevresinden tutlarak çıkartılmaya çalışılır.

Cinsellik, psikolojik, fizyolojik ve sosyolojik yönleri olan, insanın doğuştan getirdiği cinsiyetine ait özelliklerin tümüdür, Cinsellik denildiğinde çoğumuzun aklına ilk olarak seks gelir ancak bu doğru bir tanım değildir. Cinsellik seksi de içine alan daha geniş bir kavramdır. Cinsellik ve ilişkiler, insanlara sevilmeye değer olduğu duygusunu yaşatır, bir bakıma kadınlığın ve erkekliğin onaylanmasıdır, sadece cinsel organları değil, tüm bedeni, aklı ve ruhu da içinde barındırır. Sağlıklı ve mutlu bir cinsel yaşam, haz, arzu, istek, aşk, üreme, bir olma, ilşki yaşama, yakın olma, üreme, aile olma gibi olumlu duygu ve düşünceleri çağrıştırır. Sorunlu bir cinsel yaşam ise, korku, endişe, başarısızlık korkusu, suçluluk-günahkarlık, yetersizlik, öfke, nefret, üzüntü, utanç, rezil olma duygusu, değersizlik ya da sevilmediğini düşünme gibi olumsuz duygularla bir kabusa dönüşebilir. Cinsellik insan doğasında yaradılışında vardır. Sağlıklı bir yaşam sürmek, dengeli bir ruh yapısına sahip olmak, sosyal ve iş yaşamında başarılı olmak, sağlıklı ve güven dolu bir cinsel yaşama sahip olmak konusunda bilinçli olmaya istekli olmakla sağlanabilir. Uzun çalışma saatleri, kronik yorgunluk, iletişim problemleri, aile içi çatışmalar, geçmiş ya da dönemsel yaşanan travmalar gibi nedenlerle cinsel yaşamda bazı sorunlar yaşanabilir. Bunlar, cinsel isteksizlik, sertleşme sorunları, erken boşalma ya da vajinismus gibi sorunlar olabileceği gibi, bunların dışında da sorun yaşatan pek çok konu olabilir. Ya da cinsellikle beraber aile bütünlüğünü de tehdit edebilen sadakatsizlik, ilgisizlik, bireysellik, anlamsız beraberlik gibi pek çok konu cinsel sorunlara eşlik edebilir. Cinsel problemler, kadın ya da erkek olsun bir kişinin problemi değildir, çiftin problemidir. Aslında çiftler arasında cinsel işlev bozukluğu yoktur, cinsel uyum bozukluğu vardır. Bu nedenle çiftlerin problemin kaynağı olarak birbirlerini görmeleri doğru bir yaklaşım olmayacaktır. Hayatta birlikte yürümek isteyen, birbirine değer veren ve var olan sorununa çözüm aramak isteyen çiftlerin bir cinsel terapist ya da danışmandan problemleri daha da büyümeden ve ilişkileri daha fazla yara almadan yardım almaları gerekmektedir. Bazen çift olarak başvuramayacak olanlar da, bireysel olarak başvuru yaparak cinsel terapi ya da bilgilendirmeden fayda görmekte ve yol haritalarını oluşturabilmektedir. Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım geçerlidir. Danışanların gerekli görüldüğünde, kan tetkikleri, erkek için üroloji kadın için jinekoloji muayenesi, kulak burun boğaz ya da endokrin muayenesi yaptırılabilir. Bunların dışında cinsel terapi ile beraber psikiyatrik bir değerlendirme önerilebilir. Sonuç olarak, bu hazırlıklara da bir anlamda cinsel check-up denebilir. Gereken tüm parametreler tedaviye dahil edilerek olumlu bir sonuç etmek hedeflenir. Önemli olan şudur; cinsel yaşamınızda sizin ve eşinizin doyum sağlaması, rahatlaması, kendisinden ve sizden memnuniyet duyması önemlidir. Sağlıklı olan budur. Cinsel problemler altta yatan işlev bozucu ve geri dönüşü olmayan hastalıklar olmadığı sürece kader değildir. Çözümü vardır. Tek yapılması gereken bir cinsel terapist ya da danışmandan yardım almaya gönüllü olmaktır..

Prostat erkeklerde, idrar kesesinin hemen altında 2 – 2.5 cm boyutlarında bir salgı bezidir. Üreme fonksiyonuna yardım eder. Prostat hastalıkları en sık 50 yalın üstünde görülür. İyi ve kötü huylu büyeme yapabilir. İyi huylu biyeme yaş ilerledikçe ortaya çıkar ancak her zaman belirti vermeyebilir. Kötü huylu olan için en büyük risk aile de prostat kanseri varlığıdır. İyi huylu büyümenin ilk dönemlerinde ilaç tedavisi yapılır. İdrar çıkış gücü çok azalmış ise tedavisi operasyondur. Operasyon modeline prostatın büyüklüğüne göre karar verilir. İlaç, sadece başlangıç dönemlerinde yararlı olur. Kötü huylu büyümede tedavide ise, erken evrede radikal operasyon yapılır. Geç dönemlerde tedavi seçenekleri azalır. Prostat büyümesi ereksiyon problemi yapmaz ancak alt idrar yollarında sıkıntısı olan erkeğin seksüel yaşamı etkilenir. İyi huylu büyümede, idrarını güçlükle yapan veya hiç yapamayan erkeklere operasyon uygulanır. Operasyonun şekli hastanın özelliklerine göre belirlenir. Prostat tedavisinde yapılan ameliyatların tümü kapalı (idrar yolundan veya laparoskopik) yöntemlerdir. İdrara başlarken bekleme, ince idrar çıkarma, idrarda çatallanma ve idrar sonunda rahatlayamama olduğunda prostat akla gelmelidir. Prostat Spesifik Antijen’in kan değeri yüksek veya prostat muayenesinde sertlikler varsa prostat biyopsisi yapılmalıdır. Prostat kanserinde yaş, genetik ve yağlı beslenme en önemli nedenlerdendir. Prostat iltihabının özel bir sebebi yoktur. Sık ve sıkıntılı idrar yapma ile kasık bölgesinde ağrı veya dolgunluk hissi oluşturur. İdrar ince çıkabilir. Prostat iltihabının artmasına neden olan durumlar; kabızlık, sık alkol alma, sürekli soğuk ortamda kalma ve sürekli oturur durumda çalışmadır. Erkeklerde kasık ağrılarının en önemli sebebi prostatittir. Kronik şekli, genellikle fazla belirti vermez. Tanı prostat muayenesi ile konur. Tedavisi uzun sürelidir ve sık nüksetme özelliği vardır.

İdrarda her büyük büyütme alanında üçten fazla yada 1 mm3 idrarda 1000 taneden fazla eritrosit bulunması patolojik kabul edilir ve buna hematüri denir. Hematüriler çeşitli şekillerde sınıflandırılabilirler. Hematüri, gözle görülüp görülmemesine göre makroskobik yada mikroskobik olarak adlandırılır. Hematüri, tek başına bir semptom olabildiği gibi ağrı, ateş ve miksiyona ilişkin semptomlarla birlikte olabilir. Hematüriler idrarda görülme zamanına göre inisiyal, total yada terminal olarak adlandırılır. Makroskobik hematürilerde bunların ayırımı gözle idrarın hangi kısmının daha koyu gözlendiği görülerek yapılabilir. Mikroskobik hematürilerde yada gözle ayrılamayan makroskobik hematürilerde üç bardak testi yapılır. İdrar ilk, orta ve son kısım şeklinde bardaklara sırasıyla alınır. Eritrositler ilk bardakta yoğun ise inisiyal, son bardakta yoğun ise terminal hepsinde eşit ise total hematüriden sözedilir. İnisiyal hematüriler genellikle üretra, prostat ve seminal vezikülden; terminal hematüriler posterior üretra, mesane boynu yada trigondan; total hematüriler ise mesane düzeyi yada üst üriner sistemdeki patolojilerden köken alır. Hematüri, üriner sisteme bağlı nedenlerle oluşabildiği gibi üriner sistem dışı nedenlerde de görülebilir. Her kırmızı görülen idrar hematüri olarak kabul edilmemelidir. İdrarda eritrosit bulunması dışındada idrar rengi kırmızı gözlenebilir. Bunlar arasında; aşırı egzersiz, vajinal kanama, sistemik enfeksiyon hastalıkları, akut apandisit, akut divertikül, dekompanse kalp ve solunum hastalıkları, aşı ve serum uygulamaları sayılabilir. Alınan bazı ilaçlar ( azo boyalı antibiyotikler, bazı analjezikler), idrara kırmızı renk veren bazı pigmentler (hemoglobülin, myoglobülin, bilirubin), bazı gıdalar sayılabilir. Gerçek hematüri nedenleri arasında ise; glomerülonefritler, kanserler, üriner sistem taş hastalığı, üriner sistem enfeksiyonları, polikistik böbrek, nörojen mesane, benign prostat hiperplazisi, renal kistler, üretral karünkül, travmalar, hematolojik bozukluklar, vasküler anomaliler sayılabilir. Tanı: Hastanın şikayeti ve hikayesi dinlendikten sonra fizik muayene ve idrar analizleri yapılır. Hematürinin kaynağını saptamak için daha ileri tetkiklere ihtiyaç vardır. Bunlar ultrasonografi (US), intravenöz ürografi (IVU), sistoskopi, idrar sitolojisi ve gerekirse bilgisayarlı tomografi (BT) yada magnetik rezonans görüntüleme (MRI) kullanılabilir. Ayırıcı Tanı: Pseudohematüri ve gerçek hematüriye neden olan hastalıkları ayırıcı tanıda düşünmek gerekiyor. Mikroskobik inceleme ayırıcı tanıda yardımcı olur. Ağrılı hematüriler genellikle üriner sistem taş hastalığında ve üreterlerin pıhtı ile tıkanması sonucu görülür. Ağrısız hematüriler ise özellikle ileri yaşlarda üretelyal sistem ve böbrek tümörlerini akla getirmelidir. Ağır egzersiz yapanlarda ağrısız geçici hematüriler gözlenmektedir. Çocukta mikroskobik hematüri, böbreğin yapısal anomalileri, tümörü veya taşıyla birliktedir. İnfantil tip polikistik böbrek hastalığında hematüriyle birlikte proteinüri silendirüri de bulunur. Etyolojik sebebe yönelik medikal yada cerrahi tedavi uygulanır.

Böbrekle skrotum arasında ve normal iniş yolunun herhangi bir yerinde testisin kalmasına inmemiş testis (kriptorşizm) denir. Ektopik testis ise, normal iniş yolunun dışında bir başka yere gitmesi durumudur. Testislerin normal desensusu sağlam hipotalamik-pituiter aks, karın içi basınç, genitofemoral sinir ve normal gubernakulum olmasını içeren bazı hormonal ve mekanik etkenler arasındaki etkileşim sonucu oluşur. İnmemiş testis insidansı zamanında doğan erkek bebeklerde %3.4-5.8, prematür bebeklerde %9.2-30'dur. İnmemiş testis, düşük doğum ağırlıklı, ailesinde inmemiş testis öyküsü olan, hipospadias, spina bifida ve orta hat defektli çocuklarda çok sık görülür. Yaklaşık %15 bilateraldir. Testisin potansiyel lokalizasyonları, abdominal (%8), inguinal (%72), preskrotal veya ektopik (%20)'dir. İnmemiş testislerin %20'sinde testis palpe edilemez. Ektopik testisler genellikle yüzeyel inguinal boşlukta ve nadirende perineum, femoral kanal veya karşı skrotumda bulunurlar. Retraktil testisler 1-10 yaşlarındaki çocuklarda bulunur. Bu çocuklarda testisler normal inişini tamamlamıştır, muayene sırasında artmış kremasterik refleks nedeniyle testisler inguinal kanala retrakte olur. Etyoloji: Hatalı inişin nedeni açık olmamakla birlikte aşağıdaki olasılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Gübernakulum testis anormalliği: Embriyoda gübernakulum olasılıkla çok kısadır. Bu oluşumun yokluğu veya anormal olması hatalı iniş sebebi olabilir. Entrensek testiküler defekt: Testisi gonadotropinlere karşı duyarsızlaştıran bir doğumsal gonadal defekt hatalı inişe neden olabilir. Bu, tek taraflı kriptorşidizmi en iyi açılayan varsayımdır. Yetersiz Gonadotropik Hormon Uyarımı: Maternal gonadotropinlerin yetersizliği de inişin tamamlanmasına neden olabilir. Gestasyonun son iki haftasına kadar maternal gonadotropinlerin yapımı düşük düzeyde kaldığından bu varsayım prematür bebeklerde görülen çift taraflı kriptorşidizmin de açıklar. Patogenez ve Patoloji: Skrotum testisler için etkin bir ısı regülatörüdür ve ısı beden ısısından 1˚C daha düşük düzeyde tutulur. Spermatogenik hücreler beden ısısına karşı duyarlıdır. Buna karşın Leydig hücreleri vücut ısısından etkilenmezler. İnmemiş testiste seminifer tüplerdeki histolojik değişiklikler en erken doğumdan sonraki ilk altı ay içinde başlar. Yaşamın birinci yılında testister zararlı değişiklikler başlar. İki yaşında germ hücrelerinde yıkım olması, dördücü yaşa gelindiğinde yoğun kollajen birikimi görülür. Altı yaşından sonra değişiklikler daha belirginleşip tübüllerin çapında azalma, spermatogoni sayısı azalır ve tübüller arasında fibroz belirginleşir. Bu yaştan sonra infertilite değişmez kural gibidir. Bu testislerde genellikle epididimal agenezi, atrezi ve gonada zayıf bağlantılı uzamış epididimal bozukluklar saptanmıştır. Klinik Bulgular: Semptomlar ve Bulgular: Testisin bir veya iki taraflı olarak skrotumda bulunmaması başlıca yakınma nedenidir. Ağrı, testis normal yerinde olmadığı için sürekli travmaya maruz kalmasından veya beraberinde inguinal herni bulunduğunda ağrılı şişlikten yakınırlar. Bilateral kriptorşidizmi olan erişkin, çocuğu olmadığından hekime başvurur. İnmemiş testis tarafında skrotum bölmesi hipoplaziktir. İçinde testis palpe edilemez. Testis, inguinal kanal içinde veya daha yüzeyde ise, parmak uçlarıyla inguinal ligamente doğru itilirse elin altından kaydığı hissedilir. Laboratuar Bulguları: İdrarda 17-ketosteroid, gonadotropinler ve serum testesteron düzeyi, kriptorşidizm nedenini ortaya koymada yardımcı olabilir. Primer hipogonadizmde idrarda gonadotropinler yüksek bulunurken, androjenlerde ılımlı düşüş gözlenir. Primer bilateral kriptorşidizmde androjenler ve pituiter gonadotropinler sıklıkla düşüktür. Radyolojik Bulgular: Özellikle inguinal kanal içinde veya internal inguinal halka düzeyinde olan testisler ultrasonografi ile görüntülenir. Selektif gonadal venografi testisin varlığını ve yerini göstermede oldukça yararlıdır. Pleksus Pampiniformis'in gösterilmesi ile testisin yeri belirlenmiş olur. Postpubertal intra-abdominal testislerin görüntülenmesinde Bilgisayarlı Tomografi ve yanında MRI da kullanılmaktadır. Komplikasyonlar: Testis Kanseri: İnmemiş testiste normal testise göre oran daha fazladır. İntraabdominal testisler en yüksek risk potansiyeli taşır. En sıklıkla seminom görülür. Torsiyon: İnmemiş testiste azda olsa spermatik kordun torsiyonu görülür. Processus Vaginalis Açıklığı (herni): Klinikte nadiren saptanmasına karşın olguların hemen hemen hepsinde mevcuttur. İnfertilite Tedavi: İnmemiş testisin tedavisi, hormonal veya cerrahidir. Hormonal tedavide amaç, inguinoskrotal fazda gereksinim duyulan androjen salgılanmasını stimüle etmektir. İnsan koriyon gonadotropin hormonu (hCG) ve Gonadotropin serbestleştiren hormon (GnRH) kullanılmaktadır. Özellikle bilateral inmemiş testiste, düşük doğum ağırlığı olan bebekte ve retraktil testis ile akut inmemiş testis olgularında yeri vardır. Hormonal tedavi denenmişlerde yeniden uygulamanın yararı olmadığı gibi, herninin eşlik ettiği ve ektopi durumunda kullanılmamalıdır. Cerrahi tedavi laparaskopik veya açık orşiopeksi şeklinde yapılır. Açık cerrahide inguinal yaklaşımla testis skrotuma indirilir. Kanserleşme riski açısından abdominal testise en gerçekçi yaklaşım orşiektomi uygulanması ve diğer testisin korunmasıdır. Prognoz: Skrotuma uygun bir şekilde yerleştirilmiş bir testis yeterli hormonal fonksiyonu kazanır. Uygun yaşta orşiyopeksisi yapılmış olgularda %20 oranında infertilite görülür.

Görülme sıklığı % 0.5-1 arasında değişir. VUR %70-80 kızlarda görülür. Ancak yenidoğanda VUR'nün %80'i erkeklerde görülür. Primer VUR intramural üreter ve trigon anatomisindeki konjenital yapı bozukluğu sonucu oluşur. Yüzeyel trigon ve Waldeyer kılıfı (Derin trigon) reflüyü önleyen mekanizmalardır. Trigonu zayıflatan ve intravezikal üreterin kısalmasına neden olan bütün nedenler reflüye yol açar. Primer konjenital anomaliler, üreter duplikasyonu, ektopik üreter orifisi, paraüreteral divertikül (Hutch), üreterosel primer reflüye yol açarken, infravezikal obstrüksiyon, nörojen mesane ve iyatrojenik sebepler sekonder reflü oluşturur. Tanıya anamnez, fizik muayene, klinik bulgular ve voiding sistoüretrografi ile ulaşılabilir. Böbrek fonksiyonları ve reflünün neden olduğu morfolojik değişiklikleri değerlendirmek ve eşlik eden diğer anatomik bozuklukları saptamak için intravenöz pyelografi ile değerlendirilebilir. Renal parankimal hasarı göstermek ve piyelonefritik değişikliklerin takibinde DMSA renal sintigrafi kullanılır. VUR idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda altta yatan en önemli sebeptir. VUR, İYE ve renal skar gelişiminde etyolojide önemli bir yere sahiptir. Renal skar oluşumu ile reflü derecesi arasında direkt korelasyon vardır. Renal skarlı yenidoğanların büyük çoğunluğunda grade 4-5 reflü saptanmıştır. Skar oluşumu, piyelonefritik atrofik böbrek, hidronefroz, hipertansiyon, çocukta büyüme gelişme geriliği ve böbrek büyümesinin duraklaması, böbrek yetmezliği beklenebilecek komplikasyonlarıdır. Medikal tedavi ve izlem ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır. Medikal tedavinin amacı renal skar gelişimini önlemek, çocuğun büyüme-gelişmesini ve reflünün kaybolmasını sağlamak ve eşlik eden mesane disfonksiyonunu düzeltmektir. Bu süre araya giren enfeksiyon olmaz ise 2-5 yıldır. Medikal tedavi ve izlemde antibiyotik profilaksisi, hijyenik önlemler ve miksiyon eğitimi verilmelidir. İkili miksiyon, her akşam duş, konstipasyonun önlenmesi, saatli miksiyon, inhibe edilemeyen kontraksiyonlar varsa antikolinerjik ve biofeedback uygulamaları yapılmalıdır. VUR ile birlikte konjenital anomali olması (ektopik üreter orifisi, üreterosel, UV stenoz, divertikül), ciddi hidronefrozla birlikte düşük basıçlı reflü olması, idrar sterilitesinin sağlanamaması (dirençli İYE), antibiyoterapiye rağmen piyelonefrit atakları geçirmesi, takipte reflü derecesi artış, grade 4-5 reflü varlığı, ileri yaş ve bilateral grade-3 reflü olması, adelosan yaşta grade1-2 reflüsü olan kızlar, renal büyümenin duraklaması, yeni skar oluşumu, renal fonksiyonların bozulması cerrahi için endikasyonlardır. Açık cerrahi (Lich Gregoir, Detrusorrafi, Politano- Leadbetter, Mathisen, Cohen, Glenn-Anderson, Gil-Vernet, Paquin, Psoas Hitch) ve endoskopik submukozal enjeksiyon yöntemleri ( PolytetrafluoroethyleneTeflon, Polydimethylsiloxane Macroplastique, Dextranomer Deflux ve KollojenlerContigen,Gax-collojen) uygulanabilir. Medikal tedavide hastalar 1-3 ayda bir idrar kültürü, 6 ayda bir kan biyokimyası, 1. yılda VCU ve US, 18-24. ayda İVP ile takip edilir. Reflünün uzun dönem takibinde kan basıncı ve proteinüri periyodik olarak kontrol edilmelidir. Skar varlığında % 10-20 hipertansiyon gelişir. Cerrahi tedavi sonrası 3. ayda VCU ve US, 1.yılında DMSA sintigrafi ve US (İVP) ile hastalar takip edilmelidir. 5 yıl boyunca her yıl yıllık DMSA ve US ile takip edilmelidir.