Evli bir çift bir yıl süreyle korunmamasına rağmen gebe kalamıyorsa infertilite tetkiklerine başlanması gerekir.

Spermiyogramda ml de 20 milyon sperm varsa ve bu spermlerin yarısı hareketli olup %10 civarında normal şekilli ise herhangi bir problem yoktur demektir.

Kadının değerlendirilmesi için adetin 2 veya 3. günü yapılan bazal hormon profili,adet sonrasında yapılan HSG (rahim filmi),ultrasonografik değerlendirme gerekir.

İntra uterin inseminasyon (aşılama)

Sperm sayısı 10 milyon civarında ise ve kadının tüpleri açıksa aşılama tedavisi yapılabilir.Bunun içinde adetin 2 veya 3. günü yumurtlama destekleyici iğnelere başlanır.Büyüyen yumurta belli bir büyüklüğe ulaşınca yumurta çatlatma iğnesi yapılarak rahim içerine hazırlanan spermler verilir.

Normalde 1 ml deki sperm sayısı 20 milyon civarında olmalıdır. Eğer sperm sayısı yaklaşık 5-15 milyon arasındaysa ve kadının tüpleri açık ise aşılama düşünülebilir.Aşılama sikluslarında başarıyı etkileyen temel faktörler infertilite nedeni ,infertilite süresi,kadın yaş ovülasyon indiksiyonu ajanı cinsi olarak sıralanabilir.Ovülasyon indiksiyonunda hastanın özelliğine göre klomifen sitrat(CC),aromatoz inhibitörleri,gonodotropinler kullanılabilir.Gonodotropinler (yumurtlamayı uyaran iğneler)ile yapılan aşılamada başarı şansı,ağızdan ilaç kullanılarak yapılan aşılama tedavisine göre daha yüksektir.Aşılama tedavisinde ilaca bağlı yan etkiler ve çoğul gebelik riski daha azdır.

Sperm sayısı 5 milyonun altındaysa ve kadının tüpleri kapalıysa IVF tedavisi önerilir.

Tüp bebek tedavisinde amaç kadında birden fazla yumurta büyütmek ve bu yumurtaların anestezi altında toplanmasını takiben laboratuar ortamında döllenmesini sağlamaktır.Oluşan embriyo sayısına ,kalitesine göre değişmek üzere 2.,3.,5. gün transfer edilir.

Yumurtalıkların Uyarılması:

Adetin 2 veya 3. günü yapılan USG kontrolü sonrası yumurtalıklar tedaviye hazır ise iğnelere başlanır.Yumurtalıklarda büyüyen folliküller belli bir büyüklüğe ulaşınca yumurta çatlatma iğnesi yapılarak 36 saat sonrasında yumurta toplama işlemi yapılır.Yumurta toplama işlemi ameliyathanede anestezi altında yapılır ve bu esnada erkekten sperm örneği alınır.

ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİLERDE (ÜYT) YUMURTA TOPLANMASI

(TSRM IVF - EMBRİYOLOJİ REHBERİ)

1.1 ÜYT de yumurta toplanma işlemi öncesinde foliküler gelişimin değerlendirilerek uygun zamanlama ileHCG yaptırılmalıdır. Bunun için en az bir folikül > 17 mm ya da iki folikül > 16 mm olmalıdır. > 17 mmüzerindeki folikül başına E 2 değeri 150-250 pg/ ml olmalıdır. HCG dozu (Ampirik olarak ) 10.000 İ.Ü. İ.M. olarak uygulanmalıdır.

1.2 HCG nin uygun saatte yapılmasının önemi hastaya anlatılmalıdır.

1.3 HCG saati yumurta toplanmasının planlandığı saatten 36 saat öncesi olarak ayarlanmalıdır.

1.4 Önceden yumurta toplanma işlemini esnasında uygulanacak anestezi türü hasta ile konuşulmalıdır. (Genel anestezi, monitorize anestezi bakımı, sedasyon ile ya da lokal anestezi ile ..)

1.5 Yumurta toplanması ve anestezi için gerekli tetkikler önceden tamamlanmalıdır ( seroloji, kan değerleri,kanama zamanı...)

1.6 Genel anestezi, komputerize anestezi bakımı gibi yöntemleri seçen hastaya işlemden en az altı saat öncesinde ağızdan bir şey almaması gerekliliği hatırlatılmalıdır.

1.7 Yumurta toplanma günü ve saati, tahmini yumurta sayısı konusunda laboratuvar ekibi bilgilendirilerek ön hazırlık yapmaları sağlanmalıdır.

2.1 Hasta ameliyathaneye alınmadan önce HCG uygulama saati, açlık durumu ve eşinden sperm elde edilip edilmediği öğrenilmelidir.

2.2 OPU işleminden 30 dak önce uygun dozda geniş spektrumlu antibiyotik parenteral yapılmalıdır.

2.3 Anestezi görevlisi, İVF laboratuar ekibi, yumurta toplanmasında görevli hekim ve yardımcı ekibin ve ekipmanın hazır olup olmadığı kontrol edilmelidir.

2.4 Mesanenin boşaltılması sağlanmalıdır.

2.5 Hasta steril alana uygun olarak giydirilerek alınmalı ve yapılacak işlem ve komplikasyonları ile ilgiliyeniden bilgilendirilmelidir.

2.6 Amaliyathanede litotomi pozisyonunda yapılacak vajinal ultrasonografı ile foliküllerin durumu kontrol edilmelidir.

2.7 Yumurta toplanmasında kullanılacak aspirasyon iğnesi medyum geçirerek kontrol edilmelidir.

2.8 Aspirasyonda kullanılacak vakum sisteminin işlerliği ve basınç ayarı (folliküllere yansıyacak basınç 100-120 mmHg yi aşmamalıdır ) kontrol edilir.

3.1 Hasta litotomi pozisyonunda yatırılır. Genel anestezi alacak ise bacaklar sabitlenir.

3.2 Vajen temizliği yapılmalıdır.(povidon iyot veya serum fizyolojik)

3.3 Vulva ve Vagen temizliği ve lokal uygulamayı takiben başta steril örtüler ile örtülür.

3.4 Aspirasyonu gerçekleştirecek hekim steril bir gereç ile içine steril jel koyduktan sonra (örn steril pudrasız eldiven) ultrasonografi probunu giydirir.Ultrasonografi probuna aspirasyon iğnesine kılavuzluk edecek aygıtı takar. Kılavuz aygıttan serum fizyolojik geçirerek açıklık ve temizliği sağlar.

3.5 Anestezi uygulayacak ekip ile konuşulup hazır oldukları ya da hastayı hazırladıklarında prob vajene sokulur. Bu işlemi yaparken labium minoraların yana açılarak intraoitusun açılması sağlanmalıdır. Probun vagende iken üzerindeki kılıfın yırtılmamış olduğu kontrol edilmelidir.

3.6 Ultrasonografi ve aspirasyon sistemi ayak pedalları aspirasyonu gerçekleştirecek hekime uygun yakınlıkta yerleştirilir.

3.7 Ultrasonografi ile her iki over bulunarak vajene en yakın bölümleri foliküllerin dağılımı ve sayısı tespit edilir. USG ekranında iğnenin izleyeceği kılavuz çizgi ve taraf belirlenir.

3.8 Aspirasyon iğnesinin vajenden overe ulaşacağı mesafede başka organların (özellikle barsak) olmamasına dikkat edilmelidir.

3.9 Aspirasyona başlamadan laboratuar, anestezi ve aspirasyonda yardımcı ekibin hazır olup-olmadıkları kontrol edilerek işleme başlanılır.

4.1 Aspirasyon planlanırken yapılan ultrasonografi ile foliküllerin yerleşimine göre overde en az sayıdadelik ile işlemin gerçekleşebileceği yerden girilmesi hedeflenmelidir.

4.2 Aspirasyon iğnesi seçilen overe yönlendirilirken vajina ile arada en az mesafe olan yer seçilmeli, arada damar kesiti olmamalı ve proba en yakın folikülden işlem başlamalıdır.

4.3 Her folikül ayrı ayrı tüplere alınarak laboratuar ekibince oosit aranmalıdır. İlk tüplerde yumurta çıkıp- çıkmadığına, granüloza hücre varlığına göre hCG nin yapıldığı saat ve gün sorgulaması yinelenip gerekir ise flushing yapılmalı ya da işleme ara verilmelidir.

4.4 Aspirasyon iğnesinin overe giriş yerinden overin yırtılmamasına özen gösterilmeli,iğne ucundaki işaretli kısım görülerek davranılmalıdır. Over yakınında görülen hipogastrik damarlar korunmalıdır.

4.5 Foliküller aspire edilirken birbirine komşu ve iğnenin sevk doğrultusunda olanlar sıra ile aspire edilmeli, iğne aksı değiştirilirken atravmatik davranılmalıdır.

4.6 Aspirasyon işlemi esnasında foliküler sıvının toplandığı tüpleri tutan yardımcı ile konuşularak sıvı gelip-gelmediği kontrol edilmelidir.Sıvı gelmezse sistemdeki pıhtılaşmaya bağlı tıkanma olabilir ve basınç kontrolü yapılmalıdır.

4.7 Laboratuarda yumurta kontrolü yapan embryolog-biyolog her aspire edilen folikülü değerlendirip yumurta çıkıp çıkmadığını aspirasyon ekibine bildirmelidir.

4.8 Aspirasyon yapılan taraftaki overde bütün foliküller aspire edilmeden overden çıkmamalı, özellikle daha sonra gelişebilecek OHSS için >10 mm foliküllerin hepsi alınmalıdır.

4.9 İğne overden çıkartılırken aksı değişmemeli ve over yüzeyinde geniş yırtık oluşturulmamalıdır.

4.10 İğne ucu vajende iken aspirasyon pompasına basılmamalıdır. Bu şekilde vagen aspiratının folikülersıvıya karışması engellenmelidir.

4.11 Diğer overe ponksiyon için iğnenin sevk edilmesinde aynı kurallar ile davranılmalıdır.

4.12 Aspire edilecek follikül sayısı birkaç tane kaldığında, hastanın uyandırılma zamanlaması için anestezist bilgilendirilmelidir.

4.13 Aspirasyon bittiğinde her iki over tekrar kontrol edilerek kalan follikül ve batın içine kanama olup-olmadığına bakılır.

4.14 İğne vajenden çıkartılır. Kılavuz aygıt probdan ayrılır.

4.15 Aspirasyon sisteminden medyum geçirilerek sistemde kalabilecek foliküler sıvı ve yumurtalar alınmaya çalışılır.

4.15 Vajinal kanama kontrolü yapılır. Gerekli ise spekulum ile bakılıp kanama yerine bası yapılır, tampon uygulanabilir, sutüre edilebilir.

4.16 Hasta uygun hale geldiğinde yatağında izlenmeye alınır.

5.1 Aspirasyon uygulanan hasta iyice normale döndüğünde elde edilen yumurta sayısı ve aspirasyon sonrasında uygulayacağı tedavi ile ilgili olarak bilgilendirilir.

6.1 Uygulanılmasına karar verilen ÜYT yöntemi, embryo transfer zamanı başvuruda bulunacağı zaman ve telefonlar ayrıntılı olarak (yazılı ve sözlü olarak) hastaya izah edilir.

Embriyo Transferi: Laboratuarda gelişen en iyi kalitedeki embriyo transferi planlanır.Transfer sonrasında 1-2 saat dinlenme yeterli olarak görülmektedir.Transferden 12 gün sonra kanda gebelik testi yaptırılır.

ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİLERDE EMBRİYO TRANSFER REHBERİ

Embriyo Transferi İn vitro Fertilizasyon-ET tedavisinin en önemli basamaklarından birisi olarak kabul edilir. Genel olarak ET 'nin başarısı ünitede çalışanların standardize edilmiş protokolleri takip etmeleri durumunda artmaktadır. Üreme Endokrinolojisi. İnfertilite ve Yardımcı Üreme Teknikleri Derneği İn vitro Fertilizasyon Alt Çalışma Grubu IVF-ET'nin başarısını artırmak ve istenmeyen sonuçları önleyebilmek içinyapılması gerekenleri gözden geçirmiş ve önerilerini bu rehberde toplamıştır.

1.Hastanın Pozisyonu: Standart öneri dorsal litotomi pozisyonunda iken ET yapmaktır.

2.Sedasyon: ET için sedasyon veya anestezi önerilmez. Bu seçenek sadece hasta uyumu sorunu varlığında kullanılmalıdır.

3.Vajina temizliği: Genel olarak hijyeni bozuk kişilerde vajinanın fizyoljik serum yardımı ile temizliği kateter kontaminasyon riskini azabilir.Vajina temizliği amacıyla embriyotoksik olabilecek kimyasallar maddelerin kul lanımından kaçınılmalıdır.

4.ET yapan kişi: ET yapan kişinin farklılığı başarıyı etkiler. ET yapan kişinin hekim veya hemşire olması önemli değildir ancak yeterli eğitimi almış olması ve deneyimli olması gereklidir. Öğrenme sürecinde başarı düşük kalmaktadır.

5.Uterus kontraksiyonu: Uterusun kontraksiyon sıklığı arttıkça embriyoların uterusun dışına atılma olasılığı artmakta ve ET başarısı azalmaktadır. ET yapılma aşamasında progesteron kullanılıyor olması kontraksiyonları baskılar ve ET başarısını artırır.

6.Uterusun anatomik pozisyonu: Uterusun düz eksende olmasına ve sağa ya da sola aşırı versiyonda olmamasına özen gösterilmelidir.Serviksi tutmak için tenakulum kullanılması da uterus kontraksiyonlarını artırarak embriyonun dışarı atılmasına neden olabilmektedir. Mesanenin dolu olması uterusun pozisyonunu düzeltir.

7.Servikal stenoz: Serviks yapısal veya edinsel nedenlerle stenotik olabilir. Serviksin açılması işleminin gonadotropin tedavisi başlamadan yapılması tavsiye edilir.

8.Mesanenin dolu olması: Mesanenin doldurulması uterusu sakruma doğru yönlendirdiğinden uterus vertikal ekseni düzleşmekte ve kateter atravmatik olarak yerleştirilebilmektedir. Mesanenin doldurulması standart bir işlem olarak önerilmektedir.

9.Servikal mukus varlığı: Aşırı servikal mukus varlığında embriyoların kateterle uterus içine taşınan mukus içinde kalma ve atılma olasığı artar. ET başarısı azalır. Servikal mukus intraservikal uygulanan bir kateterle ya da pamuk uçlu bir çubuk ile veya 1-2 mL medium yardımıyla temizlenmelidir.Temizleme işlemi sırasında atravmatik davranılmalı ve servikal kanalda kanama olmamasına özen gösterilmelidir. Medium kullanılıyorsa uterus içine fazla medium kaçırılmamalıdır.

10.Kateter ucunun asepsisi: Kateterin servikal kanala uygulaması sırasında vajina duvarlarına, serviksin görünen dış kısmı gibi kontamine olması olası yüzeylere değdirilmemesi gereklidir. Follikül aspirasyonu sırasında antibiyotik başlanması bu problemi kısmen çözmektedir.

11.Kateter tipi: Ticari olarak pek çok kateter tipi mevcuttur ancak diğerlerine üstünlüğü kanıtlanmış bir özel tip kateter yoktur. İdeal bir kateter endometriyuma zarar vermeyecek kadar yumuşak,internal servikalaçıklığı rahatça geçebilecek kadar sert olmalı, eğilebilir olmalı, embriyoya toksik olmamalı,fare embriyosu toksisite testlerini geçmiş olmalı ve ekonomik olmalıdır.Kateter ucunun ultrasonografide kolayca görünebilir(ekojen) olması ET ni kolaylaştırır.

12.Kateter yüklenmesi: Embriyolar 0.02-0.05 mL medium ile birlikte katetere çekilir. Kateterde enjektör tarafında kalan ölü mesafeye ve enjektöre medium çekilmesi önerilir.

13.Ultrasonografi rehberliği: Ekojen kateter kullanılmak koşuluyla ultrasonografi eşliğinde kateterin pozisyonu takip edilerek fundusa değmeden transfer yapılabilir. Ayrıca zor olgularda spekulumu hareket ettirerek internal servikal os'un geçilmesine de yardım eder. ET sırasındahava baloncuklarının izlenmesi başarı şansını artırır.

14.Embriyoların bırakıldığı yerin uterus fundusuna olan uzaklığı: Embriyoların bırakıldığı yerin fundusa 1-1.5 cm olması önerilir.

15.ET yolu: Standart ET yolu transservikal yoldur. Kateterin serviksten geçirilemediği nadir olgularda suprapubik yoldan oosit toplanan kateter benzeri bir kateter ile endometriyal kaviteye transmiyometriyal transfer yapılabilir. İşlem için lokal anestezi yeterlidir.Transmiyometriyal transferin başarısının daha düşük olduğu bildirilmektedir.

16.Transfer edilecek embriyo sayısı: Yeterli sayıda embriyo gelişen olgularda embriyo seçim kriterleri uygulanarak embriyo seçimi yapılır. Çoğul gebeliği önlemek ancak gebelik olasılığını da düşürmeyecek bir embriyo sayısı belirlemek için hekim ve çift kararı birlikte alırlar. Çiftden mutlaka aydınlatılmış onam formu alınmalıdır. Transfer edilecek embriyo sayısı hastaya göre kişisel olarak kararlaştırılmalıdır.Kişiselkoşullar,hastanın yaşı, over rezervi, infertilite nedeni, obezite,obstetrik anamnez,gelişen iyi kalitede embriyo sayısı gibi faktörlerdir.

17.Blastokist transferi: Çoğul gebelik olasılığını azaltmak için önerilen stratejilerden birisidir. Ancak 3. gün ET ile karşılaştırıldığında gebelik oranı açısından fark olmadığı ve sonuçları açısından henüz yeterli bilgibulunmadığından standart bir önlem olarak önerilmez.

18.Transfer edilecek embriyoların seçimi: Embriyolar ağırlıklıolarak morfolojik kriterlere göre seçilir. Embriyonun hücre sayısı 4-8 olanların transferi önerilir.Sitoplazmada fragman içermeyen, hücrelerin eşdeğer büyüklükte olduğu embriyolar öncelikle seçilir.

19.Deneme transferi: ET aşamasından önce yüklenmemiş kateter kullanarak ET sırasında karşılaşılabilecek zorlukları önceden bilmek için yapılan transfer denemesidir. Böylelikle ET sırasında embriyoların kateterde beklemesi ve olası zararlara maruz kalması da önlenmektedir.

20.Luteal faz desteği: Luteal faz desteği için standart öneri İM progesteron uygulamasıdır.Oral progesteron önerilmez.Vaginal yolla uygulanan progesteron İM progesteron uygulamasına eşdeğer sonuçlar sağlamaktadır. Progesteronun endometriyumu implantasyona hazırlaması için3-4 güne ihtiyaç vardır.Bu nedenle oosit toplanmasından hemen sonra progesteronun başlanması önerilir. ET başarısını artırmak için asetilsalisilik asit, antifilojistik,heparin,folik asit,antiagregan vb. gibi maddelerin kullanılmasını gerektirecek yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır.

Başarılı embriyo transferinde rölatif öneme sahip faktörler

Tablodaki her faktör için olası puanlama 1-10 arasındadır.

Başarılı embriyo transferini etkileyen değişkenler:

Pozitif :

Negatif :

Erkeğin değerlendirilmesi için 2 veya 3 günlük cinsel perhiz sonrası yapılacak olan spermiyogram yeterli olur.Spermiyogram bakılırken sayı, hareketlilik ve şekil yönünden değerlendirilmelidir.Ayrıca erkeğin ürolojik yönde şikayetleri varsa üroloji uzmanının konsültasyonu mutlaka tedavi öncesinde alınmalıdır.